随着老龄社会的来临，老年、高龄、超高龄人群越来越多，冠状动脉多支病变（MCD）占冠心病患者的比例越来越高。多项临床试验^[1]证实，冠状动脉多支血管病变患者行血运重建优于药物治疗。冠状动脉多支血管病变患者的病情复杂，预后不佳，随着PCI技术的进步、药物涂层支架的广泛应用、围术期用药的规范，加之PCI具有创伤小、住院时间短、围术期并发症少、可重复等优点，PCI逐渐成为多支冠状动脉病变实现血运重建重要方法^[2-3]。MCD具有治疗难度大，手术难度大，技术要求高，手术时间长，介入学习周期长等特点^[4-6]。同时在多支冠状动脉病变患者中，如何确定哪一支或哪几支为罪犯血管以及完全或不完全血运重建的策略选择，目前已成为介入医师困惑的问题。近年来，随着冠状动脉内影像学技术和功能学技术的发展与应用，为介入医师在冠脉多支病变治疗策略的选择上提供了重要的指导作用。

一、血管内超声

　　血管内超声（IVUS）是通过导管技术将微型化超声探头置入血管腔内进行声学成像，是较早应用于冠状动脉病变检测的特殊技术之一。IVUS可以形象直观地观察到冠状动脉血管腔360度横截面的图像。该技术不仅可以帮助我们了解病变处管腔的具体形态，还可进一步显示扫描段血管壁的结构。IVUS甚至可观察到血管外弹力膜以外的结构，能够帮助判定冠状动脉病变处斑块负荷及病变处血管壁重构等情况。

　　根据ACC指南的建议，以回声的强弱作为IVUS对冠状动脉粥样硬化斑块定性分析的依据，斑块可分为软斑块、纤维斑块、钙化斑块和混合斑块。即使在血管造影大致正常的节段，IVUS仍能检测出显著增厚的内膜或内膜中有脂质的早期动脉粥样硬化病变。因此，IVUS在早期发现不稳定动脉粥样硬化斑块方面具有重要意义。值得一提的是，近年来应用虚拟组织学成像技术，可以发现潜在的高风险斑块，筛选心源性事件的高危人群^[7]。IVUS已经常规应用于冠心病的介入性诊断和治疗，由于冠状动脉造影时作为参考血管的“正常血管”也常常伴有动脉粥样硬化病变，以及在动脉粥样硬化发生过程中血管重构和斑块造成的管腔不规则等因素，使冠状动脉造影对病变狭窄程度的判断欠准确，尤其使对临界病变指导的介入治疗的精确性受到质疑。对临界病变的IVUS检查可进一步明确临界病变的狭窄程度和病变性质，指导下一步治疗^[8]。在IVUS和冠状动脉血流储备（CFR）的对照研究中发现，IVUS与CFR以及血流储备分数（Fractional FlowReserve，FFR）之间有良好的相关性，IVUS检测到的最小血管管腔横截面积＞4.0 mm²的病变中，CFR＞2.0 mm²占92％。目前认为除外冠状动脉左主干及静脉桥血管，冠状动脉最小管腔横截面积＜4.0 mm²是选择进行介入治疗干预的一个临界值^[9]。

　　IVUS可以直接观察病变性质，用来指导术式的选择。若病变为向心性混合性纤维软斑块应选择经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），若为均匀脂质或血栓性病灶以及轻中度狭窄伴有原发夹层应选择直接植入支架。明显钙化斑块可以考虑高频旋磨，非钙化偏心狭窄可以定向旋切^[10]。对于左主干病变、分叉病变IVUS可以更精确地判定左主干内径，指导支架尺寸，更准确地指导分叉病变处支架植入，减少不良心血管事件。对于多支病变，IVUS可以更准确地寻找罪犯血管，罪犯病变，准确地测量病变的长度，血管腔的大小，以帮助选择更合理的治疗策略，并且可以在探讨支架内膜增生，贴壁不良，支架内血栓等反面弥补冠脉造影的不足，IVUS检查本身也比较安全，并发症较低。

二、光学相干断层成像

　　光学相干断层成像（OCT）是一种新型光学成像技术，其应用近红外光干涉成像，使用干涉仪记录不同深度生物组织的反射光，通过计算机构建能够让人简单识别的图像，具有较高的分辨率。自2000年开始应用于在体冠状动脉病变检测以来，OCT以其较高的安全性和极高的分辨率在世界范围内迅速普及，从最初作为冠状动脉造影的替补逐渐成为血管内检测技术的主力之一。

　　（一）OCT在冠状动脉中的应用

　　OCT可在体观察冠状动脉粥样斑块的特点，进而可帮助我们判定斑块的稳定性，对病变风险的评估做出准确的判断^[11]。OCT检测到的斑块定义为三类：纤维斑块、纤维钙化斑块及脂质斑块。同时研究发现，OCT的检测结果与病理学对照表现出较高的一致性，OCT对脂质斑块和纤维钙化斑块的敏感性和特异性分别是90％和92％，96％和97％；对纤维斑块的敏感性和特异性分别为79％和97％^[12]。因此，OCT也获得了“光学活检”的美誉。动脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成是大多数急性冠状动脉综合征的原因。因此，检测具有高破裂风险的斑块（即易损斑块），对预防急性冠状动脉综合征的发生有着重要意义。易损斑块的主要特征之一是薄纤维帽，在一项对比OCT、IVUS以及冠状动脉血管镜（CAS）的研究中，OCT是唯一能够进行精确测量易损斑块纤维帽厚度的检查手段^[13]。体内OCT研究也发现急性冠状动脉综合征患者使用OCT所测量得到的纤维帽厚度明显小于那些稳定型心绞痛患者^[14]。除纤维帽厚度之外，易损斑块的另一特点就是具有较大脂质核心。一般认为脂质核心的大小与斑块的稳定性相关，脂核越大，稳定性越差。OCT图像中，大脂质核心的斑块显示为模糊边缘的低密度信号。同时OCT对脂质成分的检测准确性也明显优于IVUS^[15]。在上述基础上，OCT定义了薄帽纤维粥样斑块（TCFA），即OCT图像显示脂核角度≥2个象限和纤维帽厚度＜65 μm的脂质斑块^[16]。OCT对斑块破裂的定义为斑块纤维帽的连续性中断，并在斑块上形成空腔或伴有血栓形成。在对ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者的研究中发现，使用OCT能观察到73％的斑块破裂，IVUS只观察到了40％，而CAS是47％。如果仅仅是内皮连续性的中断，继发形成血栓，则称为管腔侵蚀。OCT检测侵蚀在急性冠状动脉综合征患者罪犯病变的发生率为16.3％，亦是急性冠状动脉综合征患者管腔内血栓形成的重要机制之一。OCT检测血栓无论从血栓成分、形态或位置上，均表现出与病理学较高的一致性，OCT定义的红色血栓呈现为突入管腔中信号不强，高背反射并伴有阴影的组织图像；白色血栓呈现为突入管腔中的强信号，低背反射无阴影的组织图像；混合血栓介于红白血栓之间的反射信号。随后的研究完善了OCT对血栓的定义，同时使斑块和血栓的鉴别更加容易可靠^[17]。使用OCT发现100％的急性心肌梗死患者罪犯病变伴有血栓形成，而IVUS仅发现了33％。OCT还能够识别脂质斑块中巨噬细胞的密度以及分布情况。巨噬细胞浸润在OCT图像所表现的是斑块上的强反射信号。已有研究证实了OCT所采集的纤维帽上巨噬细胞密度数据与病理学所获得的数据具有较高相关性。

　　（二）频域OCT相关新技术

　　频域OCT采用光纤导管，成像速度是上一代时域OCT的10倍左右，扫描成像5 mm的目标血管只需要不到3 s时间，同时可获得更多有效清晰的截面数。由于扫描截面直径由原来的8 mm增加至10 mm，使得OCT在左主干病变中的应用成为了可能。分叉病变向来是冠状动脉支架置入失败率较高的一种复杂病变，对这些病变的处理并没有统一的最佳治疗策略。分叉开口处的贴壁不良是分叉病变支架置入的一种常见现象，未贴壁小梁或者重叠支架处的药物洗脱支架小梁的内皮化会发生延迟，这两种现象能够被OCT很好的观察到^[18]。在分叉病变支架置入过程中应用OCT能够观察到主支血管和分支开口处的斑块分布情况以及斑块成分，这些信息都将对指引术者选择适当的治疗方案具有重要意义。

三、血流储备分数（FFR）

　　通过压力检测推算冠状动脉血流情况的新指标——FFR，定义为存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所提供给心肌区域能获得的最大血流量与同一区域在正常情况下所能获得的最大血流量比值。FFR在不受血压、心率及心肌收缩力等情况的影响下，理论正常值为1.0。当FFR值＜0.75时，对冠状动脉阻塞性病变检测表现出较高的特异性和敏感性，确定病变诱发心肌缺血的特异性可达100％^[19]。FFR可直接评价受冠状动脉病变影响的血管供血生理性功能，在CAG等检测技术难以确定诊断时，FFR可提供有效的信息帮助进行诊断和制定治疗策略。多项研究已证实，基于FFR指导下的冠状动脉病变介入治疗有着更好的临床效果，FFR指导策略可减少支架使用数量，缩短X线暴露时间及造影剂的用量，降低手术相关费用。

　　在CAG中，对于冠状动脉血管直径狭窄率50％～70％的病变称为临界病变。冠状动脉造影不能准确评价冠状动脉狭窄病变的生理功能学意义，所以不能明确显示狭窄的冠状动脉是否与患者的心肌缺血相关。研究证实基于FFR决定临界病变的介入治疗策略安全可行，且随访5年后发现FFR＞0.75的病变行经皮冠状动脉介入治疗，不能给患者带来长远收益^[20]。冠状动脉分叉病变主要指主干血管与分支血管开口存在＞50％的狭窄。主要包括左主干分叉病变、前降支－对角支、回旋支－钝缘支及右冠状动脉远端分叉病变。分叉病变的介入治疗，要考虑分支与主支血管的角度、病变的位置、病变的程度以及分支血管的直径及供血范围等。FFR检测分叉病变近年来开始受到关注并逐渐开始广泛应用。有研究应用FFR检测主支支架覆盖分支开口的分叉病变，对支架置入患者的FFR和CAG进行了比较，评价采用FFR指导的罪犯边支血管内置入支架的生理学获益情况^[21]。FFR指导分叉病变的边支是否需要介入治疗的作用得到了初步肯定。多支冠状动脉病变：临床上多支血管病变的冠心病患者常伴发心肌缺血，且病死率高。对于这类患者判断缺血相关血管及对其进行血管重建术，包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术治疗策略的选择非常重要。FFR可用于评价冠状动脉病变的生理功能及介入治疗的即刻效果和预后^[22]。有临床研究报告对多支冠状动脉病变患者FFR＜0.75进行支架置入，FFR≥0.75暂不置入支架，随访29个月后发现应用FFR减少了53％的支架置入，且不增加主要不良心血管事件（MACE）风险^[23]。新近完成的FAME试验结果提示，FFR指导下冠状动脉介入治疗和常规治疗相比，在不增加手术时间的基础上可以明显降低多支血管病变患者总MACE发生率。动脉粥样硬化通常不是孤立病变，冠状动脉造影对目标血管段狭窄的诊断基于与参考血管段的比较。但通过造影选择的“参考血管”并非总是可靠，弥漫狭窄的血管可能被误诊为没有显著病变，而作为“参考血管”。FFR测量冠状动脉近段或主动脉血压作为“参考”，不受上下游狭窄病变的干扰。利用FFR对弥漫病变的诊断具有很高的敏感性及准确性，对于有症状但造影“无明显狭窄”患者的诊断及治疗具有重要意义。尽管FFR能判断冠状动脉狭窄与心肌缺血的关系，但在一项针对急性心肌梗死患者进行FFR检查发现，在血流分级（TIMI）2级的患者中，FFR结果不能真实反映管腔的狭窄情况，因此FFR不适宜应用于急性病变中^[24]，且FFR不能评价易损斑块的高危结构特征。左室肥大患者群，FFR的应用可能受到影响而低估冠状动脉病变的狭窄程度。

　　自从FFR成为判定血管狭窄病变严重性的可靠血流动力学指数以来，在冠脉多支病变患者中可以确定哪一支或哪几支为罪犯血管以确定是否需要血运重建。在冠脉多支病变的循证医学研究中，有一项前瞻性、随机、多中心的大型研究即FAME研究^[25]，在指导冠脉多支病变PCI决策选择具有里程碑意义。研究入选了1005名存在冠脉多支血管病变的患者，分别接受依据FFR指导或冠状动脉造影指导的PCI，共随访12个月。其结果显示根据FFR测量的结果进行PCI可以降低患者的MACE事件，并且可以在不延长手术时间基础上，减少支架植入，减少对比剂使用，降低患者治疗费用，使患者达到最佳治疗受益比。

四、总 结

　　冠状动脉多支病变患者病变复杂，如何确定罪犯病变，选择最佳的血运重建策略成为至关重要的问题。近年来随着冠状动脉腔内影像学和功能学技术的发展和临床应用，尤其是IVUS、OCT和FFR的广泛应用为PCI提供了更好的指导，合理的应用这些技术以及必要时的联合应用，依据其结果准确地进行PCI，将会使PCI对患者的益处最大化。

本文内容为《门诊》杂志原创内容

出自《门诊》杂志2015年02月刊P040

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