各位同道大家好，首先恭喜我们平台的新书《只有肉毒毒素知道：肉毒毒素注射患者必备手册》顺利出版——希望可以抢在IphoneXs Max前面上市！
言归正传，今天笔者想跟大家探讨个人在露龈笑治疗方面的一些拙见，希望提出来与广大同道探讨一下。这个议题提出来，大家一定会哗然：
且听笔者慢慢道来~
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关于露龈笑的成因与分类
作为表达情感的重要方式，笑容在人际交往中的重要作用不言而喻。和谐自然的笑容，会给人留下美好的印象。与东方古典“笑不露齿”的含蓄美不同，现代审美认为露出适量牙齿的笑容才是年轻的标志。
笑不露齿
适度露齿
露龈笑
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露龈笑是指微笑时暴露过多的牙龈(通常大于2mm)，会在一定程度上破坏面部的美观与和谐；随着近年来对露龈笑发病机制的认识逐渐加深，其治疗方法也日益多样化、涉及多个学科。
露龈笑在人群中很常见，其病因复杂，与颌骨、牙、牙龈、上唇、神经、肌肉等有关，是多种因素共同作用的结果。
上颌骨垂直向过度发育(vertical maxillary excess，VME)是露龈笑的主要骨性因素。Levine等发现：上前牙的牙冠长度与露龈笑的产生有较大关联，他们认为牙齿延迟性被动萌出(delayed／alteredpassiveeruption)或萌出不足使得上颌牙齿的牙冠被不同程度的牙龈覆盖，从而使牙齿呈现短方形外观，具有这样外观牙齿的人在微笑时容易露出过多牙龈。Peck等研究发现：露龈笑患者口周软组织的活动度较大，其提上唇肌的肌力显著高于正常人群。
1)牙一牙槽性露龈笑，如有上颌垂直距离过大；
2)龈一牙性露龈笑，如有牙齿延迟性被动萌出；
3)肌肉性露龈笑，如有上唇提肌功能亢进；
4)混合性龈笑，有这些因素的联合存在。
针对露龈笑的不同病因，治疗手段也多种多样，同时涉及到正畸、正颌、牙周、整形美容等多个学科。
随着年龄增加，皮肤弹性减小，口周软组织将下垂，露龈笑将会减轻。
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常见的露龈笑治疗方法
基于微笑时，牙和牙龈的暴露取决于：1.牙槽骨及牙的高度；2.微笑时上唇的位置。前者与骨性解剖相关，后者与肌肉功能相关。
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露龈笑相关肌肉解剖基础
上唇鼻翼提肌（Levator Labii Superioris Alaeque nasi Muscle）位于鼻两侧的皮下浅层，是形成露龈笑的主要肌肉。
起点：起自双侧上颌骨额突上方及眶下缘，在鼻肌横部的两侧向外下斜行并逐渐分为内侧束和外侧束两束。
止点：两束分别止于两侧的鼻翼及上唇。
作用：内侧束收缩使鼻孔开大，外侧束收缩可上拉或翻转上唇。
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肉毒毒素常规注射方法——单独注射在上唇鼻翼提肌
针对嘴巴比较小的患者，可以在在上唇鼻翼提肌上端注射单点1-3U左右，缓解露龈笑；针对嘴巴比较大的患者，参考姚晨这种，还要在上唇鼻翼提肌的下端补注射1-2U/侧。
维持时间3-6个月，剂量把握单次不宜过大多。
过量可能会导致：唇下垂、下唇突出、不对称、上唇过度拉长等不良反应。
口裂正常范围的露龈笑注射点位（蓝色）
AND
口裂较宽患者的露龈笑注射补充点位（黄色）
握针姿势
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肉毒毒素高阶注射方法
——注射在上唇鼻翼提肌、颧大/小肌，初学者慎用
Rosemarie Mazzuco等学者在2010年发表了一篇文章《Gummy smile and botulinum toxin:A new approach based on the gingival exposure area》，里面提出了四种不同露龈笑类型的注射方法。
而在笔者看来，该文不仅在解决露龈笑问题，还在解决笑纹。
前端型：主要由提上唇肌兴奋性增高所致，常用注射部位为每侧鼻翼外下方1cm处的鼻唇沟，注射剂量为每点2-5U
后端型：主要由颧大肌兴奋性增高所致，常用注射部位为颧区两点，第一点为用力微笑时，笑纹最外侧段（即颧大小肌沟内）；第二点为耳屏水平线上距第一点2cm处，注射剂量为每点2.5U。（慎用！）
后端型露龈笑注射前后对比图
混合型：主要由颧大肌及提上唇肌肌肉兴奋性增高所致，治疗需考虑上述两种治疗方法联合，但鼻翼外下的注射剂量需减半。（慎用！）
混合型露龈笑注射前后对比图
不对称型：主要由于提上唇肌及颧肌不对称收缩所致，基于后端型注射方法，需在严重侧颧部加注一点
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注射方法
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对比案例展示
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对比案例展示
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对比案例展示
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对比案例展示
2018年，台湾研究者彭贤礼院长发表了一篇《Treating the Gummy Smile With Hyaluronic Acid Filler Injection》，他用乔雅登来解决患者的露龈笑，笔者十分心水！
下图左标记了注射点：前鼻棘、尖牙窝。
下图右为注射入口点，使用钝针将透明质酸输送到所涉及的肌肉之上。
对于仅上前牙萌出过度(常见于内倾型深覆骀患者)，牙龈随之增生的露龈笑，通过正畸治疗整平牙列的同时即可压低上前牙，露龈笑较易得到改善。
唇再定位术是通过调整上唇系带及前庭沟软组织使前庭沟形态发生变化来限制上唇提肌肌肉的运动，从而达到微笑时减少牙龈暴露目的的一种外科手术。
已有文献对这一术式进行了报道，并认为其治疗露龈笑效果显著。
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对于上颌骨整体垂直向发育过度的长面型露龈笑患者，程度较轻者可通过支抗钉或微钛板整体压低上牙列，促进上牙槽骨的压低和牙龈高度的减小，而程度严重者往往需通过正颌外科上抬上颌骨。对于因牙龈增生(或退缩不够)、上前牙牙冠高度不足导致露龈笑的患者，则应进行牙周手术，如牙龈成形术或牙冠延长术，去除过多的牙龈。
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不首选肉毒毒素的原因
原因很简单，打了之后表情不自然、不美，打得不好或者患者没有选对，反而使得人显老！！
下图是一位年轻患者，在肉毒毒素注射上唇鼻翼提肌后，面部发生的改变：
这些改变，好的转归如下图所示：
这是基于对目标患者的选择，首先目标患者的年龄不能太大，皮肤不能太松垂，中面部不能太长，否则，人中柱的改变一旦发生在中面部偏长的患者身上，患者打完反而显得老。
笑容尴尬而诡异，
也是笔者不推荐的原因之一！
基于中国的特殊国情，一旦发生了不对称等并发症，解决起来比较棘手，容易进入“死循环”！！
另外，还要担心转归不好咋办....
在上唇附近的注射可能会影响上唇外形，分为静态下的上唇不对称和微笑时嘴唇及口角的不对称。分析具体情况后予以微调处理，补充注射肉毒毒素到肌张力过大的一侧相关肌肉。
并且尴尬笑容不分人种、性别...
由于肉毒毒素扩散到注射点周围的表情肌所致，导致包括上唇在内的更大范围面部表情不对称症状。因此，在注射时，需要注意小剂量高浓度低容量的精确注射。
下图左为不对称，右为纠正不良反应后：
下图左为悲伤微笑，注意口角的位置，图右为纠正后的样子：
非常罕见的并发症，见张芳，王俊河，朱彦凯A型肉毒毒素治疗露龈笑致上唇抽搐的临床体会《中国美容医学杂志》,2016,25(3):6-8
今天总结了所有露龈笑的处理办法，并且认真对相关文献进行了梳理，再次提醒初学肉毒毒素注射的医生，不要轻易打露龈笑！！多观察患者的脸和笑容模式，判断清楚原因再下手。
不首选肉毒毒素治疗露龈笑，不是因为技术，而是因为审美和国情！
采用前文所提及的填充剂治疗露龈笑，会更加可控，发生不对称的概率小，万一打了不喜欢还可以融掉~~~
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下周起，“肉毒毒素btxa”平台将联合“元气动漫”一起推出《解忧玻尿酸》漫画连载，敬请关注！
中国肉毒毒素研究院简介
中国肉毒毒素研究院是专注于肉毒毒素注射技术与患者教育的学术研究机构。研究院下设《Botulinum Neurotoxin 》杂志，“肉毒毒素btxa”微信公众号以及一家肉毒毒素注射教学医院。迄今为止已经出版《面部密码——肉毒毒素注射手册》、《身体密码——肉毒毒素注射手册》、《超导密码——超声引导下的化学去神经疗法》、《亚洲人肉毒毒素注射》、《庖丁解牛——面部解剖挂图》等多本教学书籍。中国肉毒毒素研究院汇集国内外“驭毒”名家，为全国关注、应用及研究肉毒毒素的医生、学者以及需要肉毒毒素治疗的患者和求美者提供的一个专业肉毒毒素学术平台，致力于树立肉毒毒素行业标准，架起肉毒毒素在患者与医生之间沟通的桥梁。
通过“肉毒毒素btxa”微信公众号，研究院提供最新的肉毒毒素治疗领域的资讯和最实用的肉毒毒素临床应用科普；线下集合国内外优秀学者将实用和专业的“用毒攻略”汇编成肉毒毒素在线系列丛书，并开展肉毒毒素技术临床新进展实操培训，为患者朋友提供治疗手册传播正确的治疗理念。
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